Liberaliseret jernbanedrift og ulykken


Fra før det “moderniserede” rest-DSB

Havarikommissionen vil selvfølgelig, som vi allerede har set hvis muligt afdække, alle de lokale ledelsesfejl, procedurefejl, betjeningsfejl samt fysiske og tekniske forhold, der kan have medvirket til ulykken, og man vil forsøge at lave mere sikre regler for jernbanetrafikken i fremtiden, som de forskellige involverede firmaer og personer skal overholde.

Vi ved endnu ikke, hvad den endelige konklusion vil blive, kun at tekniske problemer med fastlåsningen af traileren sammen med stormen og muligvis passageturbulensen sammen direkte fremkaldte ulykken. Men det må forventes, at konklusioner og anbefalinger ikke går videre og vurderer spørgsmålet om den mest sikre ordning af jernbanedriften blev fremmet af den afprofessionalisering af offentlig ledelse, der er sket i Danmark over det sidste 25 år. Her er det oplagt, for ansvaret lå hos myndigheden, der forvalter og udvikler skinneinfrastrukturen, men problemet er opstået i det rullende materiel, som denne myndighed ikke får daglig erfaring med.

Afprofessionaliseringen reducerede om et biprodukt organisationens øverste ledelses muligheder for at forudse tekniske og andre faglige problemer, det være sig i SKAT, bankdrift eller her i jernbanetrafikken. Ledelse er reduceret til noget med økonomi og medierne. Det er logisk set i sammenhæng med, at den i dag herskende offentlige leder- og politikergeneration ikke selv har oplevet de tidligere forhold og derfor vil have vanskeligt ved at erkende og acceptere muligheden af, at den tids organisering, motivation og moral kunne have stadig relevante fordele, herunder ikke mindst i form af ansvarsfølelse og -glæde helt op i toppen af organisation.

Trailerens “kongetap” var reelt ikke fastlåst i blokvognens “skammel”. Man havde samme hastighedsregler for trafik med godstog med de lette og lidet solide trailere som for tog med tungt og kompakt gods. Man beslutter på grundlag af den gennemsnitlige vindhastighed snarere end vindhastigheden i de vindstød, som kan skabe ulykker (skader på taget i et par af de efterfølgende trailere kan vanskeligt have været fremkaldt af dele af den tabte trailer).

Man vil uanset ansvars- og myndighedsstruktur ikke kunne undgå ulykker i fremtiden, det maksimale man kunne opnå ved et klarere personligt helhedsansvar bygget på fagligt snarere end kun generelt ansvar ville være en mere proaktiv og bedre koordineret indsats for at forudse mulige ulykker og begrænse dem. Fortsat spredning af ansvar blokerer for, at nogen føler og har det samlede ansvar for at imødegå forudseelige problemer som dem, der bidrog til denne ulykke.

Det er ikke at vise manglende respekt for ofrene, hvis borgere, herunder journalister som vi ser nu, søger forståelse af det skete uden at vente på havarikommissionens rapport, der jo først vil komme på et tidspunkt, hvor det skete og viljen at gøre noget grundlæggende for at mindske fremtidige ulykker er forsvundet.

Det er væsentligt at holde for øje, at det skete var ikke en naturkatastrofe selv om nordenstormen sandsynligvis var en medvirkende faktor, og som det vil blive skitseret nedenfor, kunne muligheden af en sådan ulykke have været forudset og risikoen stærkt reduceret, hvis man havde arbejdet med en robust sikkerhedsmargin bygget på anvendt sund fornuft. Anbefalinger af større sikkerhedsmarginer vil efter al sandsynlighed og blive resultatet af kommissionens arbejde.

Den bredere og kritiske vurdering af organisationsforhold må sandsynligvis afvente en analyse af ulykken, som den katastrofeteoretikeren Rasmus Dahlberg har gennemført af bl.a. Sorø-ulykken.

I den nu glemte fortid fandtes en dybt professionel jernbane-“etat“, der arbejdede med noget så gammeldags som helhedsansvar, tilhørende myndighed for både infrastruktur og for kørende materiel og avancement gennem chefsniveauerne på grundlag af demonstreret professionalisme igennem en karriere i DSB. De ansatte fra bund til top var stolte af, at det ofte gammeldags og fejlbehæftede materiel blev holdt kørende og forbedret af deres bedste ingeniører. Der var ikke anden konkurrence end den man havde med kollegaen for at gøre arbejdet bedst muligt og måske få en fortjenstmedalje eller et ridderkors efter nogle årtier, ikke en type motivation, som en civil manager eller liberalt ideologisk tænkende politiker kunne forstå: nemlig grådighed.

Det var før de forskellige funktioner blev adskilt, så ingen længere havde ansvaret for at tænke sig om og beslutte ansvarligt for hele organisationen på grundlag af noget så uvidenskabeligt som sund fornuft bygget på praktiske erfaringer igennem en lang ansættelse.

Hvis den professionelle jernbanegeneraldirektørstilling havde eksisteret i dag, ville hans embede (dvs. han selv med nærmeste tekniske rådgivere) have været ansvarlig for det sikkerhedsmæssige samspil, mellem hvad der under denne ulykke involverede fire forskellige myndigheder: BaneDanmark, Sund og Bælt, BD Cargo og rest-DSB. Nu eksisterer der ikke en sådan myndighed, for den formelt ansvarlige myndighed, BaneDanmark, opnår ikke praktiske erfaringer fra at bruge banerne.

Men er reelt den eneste og mest sandsynlige årsag til ulykken? Lyntogets lokofører havde på grund af den voldsomme vindpåvirkning valgt at holde hastigheden på 120 km/t (fra maximum på 180 km/t) da han kørte op på broen efter Nyborg. Godstoget kørte med 110-120 km/t. Hvis lokoføreren ikke havde taget denne beslutning, ville ulykken kunne have udviklet sig til noget endnu værre.

Her forenden af lyntoget med dele af traileren, der ramte lavere end passagerkabinen. Det tyder på, at traileren allerede var løs som resultat af den kraftige vind, da lokomotiverne passerede hinanden.

Men vindpresset er ikke nødvendigvis den eneste årsag. Alle, der har været på et tog, der passerer et modkørende tog med høj hastighed, har kunnet høre og mærke det sug, som passagen fremkalder. Togene passerede her hinanden med en relativ hastighed på op mod 230-240 km/t. Sammen med stormen fra nord var den kraftige turbulens muligvis den kraft, der kombineret med presset fra den stormstød fra nord fik den beskadigede trailer til at ramme lyntogets første vogn. Stormen og suget ramte også de efterfølgende, lette trailere ved at sønderrive deres presenninger. Risikoen for at noget sådant kunne ske, kunne forudses. Den relative rolle må nu må fastlægges ved de forsøg, som havarikommissionen nu må forventes at gennemføre.


Illustration hvor rødt viser overtrykket og blåt undertrykket – suget – ved to hurtigt passerende tog. Det ramte, som det kan ses, hvor den den første blokvogn befandt sig. (kilde: https://physics.stackexchange.com/questions/259639/slapping-sound-when-trains-pass-each-other)

Det forhold, at opløsningen af DSBs helhedsansvar øgede risikoen for uklarhed i ansvar og for misforståelser – og derigennem for ulykker – er et strukturproblem, som derværre nok ligger uden for haverikommissionens fokus. I USA ville organisationen nok efterfølgende kunne genlære ansvarlighed efter de sagsanlæg og ødelæggende erstatninger, som følger indlysende svigt, men da vi er i Danmark, hvor personlig ansvarlighed undergraver hyggen, vil læringen begrænse sig til, at bestemmelserne fremadrettet vil forbyde, at man kører med så stor hastighed med så lette togvogne, når det blæser voldsomt.

Og så sætter den, der fik en transportkontrakt, her en del af Deutsche Bundesbahn, lette trailere op på fladvogne og kører med 120 km i timen i storm over broen, idet man blot, utænkende og uansvarligt følger bestemmelserne fra de ikke-jernbanedriftprofessionelle, der fik ansvaret for infrastrukturen.


Efter DB-lokomotivet ses den tomme fladvogn, hvorfra den (muligvis tomme) øltrailer fløj over i lyntoget

De, ufaglærte managers, der fik ansvaret for det kørende materiel, udmærkede sig i øvrigt over en årrække ved at handle amatøragtigt, uden ansvarlighed og derfor ustraffet i IC4-sagen. Infrastrukturforvalterne i BaneDanmark fik og har en tilsvarende sag i moderniseringen af signalsystemet.

Faglærte går efter, det der fungerer, amatører går efter det fremtidige, uprøvede, og blander sig derfor med bessermachen i projektet, så man mister muligheden for at gøre producenten ansvarlig for produktfejl og prisskred.

De efterfølgende fladvogne, hvor sidepresenningen og en del af lasten er forsvundet. Endnu er ingen begyndt at kommentere årsagen til ødelæggelserne på dem, på trods af, at et par af dem er så beskadigede, at (ikke mindst løsrevne trailertag), at de vil kunne have forårsaget ulykker på senere tog. Skaderne ser ikke ud til at være sket ved, at vognene blev ramt af dele af den tabte trailer.

Ved dette billede er det rimeligt et citere afslutningen af diskussionen om de fysiske forhold ved to tog, der hurtigt passerer hinanden:

The result is that intermingled high and low pressure air waves are being forced into and between carriages where the cross section of the space also varies rapidly, and this causes peak and trough air pressures which impact less-than-solid sides and the windows and doors which can move in and out.

Det gik, som det ikke kan undgå at gå, når man betragter professionelt helhedsansvar og pligt til at anvende sund fornuft – med entydigt personligt ansvar – på alle niveauer som det styrende princip i organisation og ledelse.

I den tidligere organisation var der ganske vist forskellige chefer for infrastrukturen og togene, men de havde én fælles chef med ansvar for dem begge, en ansvarlig chef med også de tekniske forudsætninger for at forstå, hvad han beskæftigede sig med, ikke en managertype motiveret af den kommende bonus efter opfyldelse af resultatkontrakten.

En måde til at afhjælpe det strukturelle problem, som er opstået med spredningen af ansvar for sikkerhed på jernbanerne til så mange myndigheder, ville være at placere det overordnede ansvar entydigt hos størstebrugeren, dvs. hos rest-DSB, således at sikkerhedsinspektionspligt og -bestemmelser placeres her hos personel med praktisk erfaring og ansvar. Det er næppe tilfældigt, at den eneste i hele forløbet, der optrådte professionelt ansvarligt og med sund fornuft, var DSB-lokomotivføreren.


Alternativet, at placere det hos en styrelse under ministeriet, ser kun pænere ud på papiret.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *